KOP RT / RW
KETERANGAN LAPOR DIRI
1. Nama Lengkap : ..........................................................................................
2. Jenis Kelamin : Laki – laki / Perempuan
3. Tempat / Tgl.Lahir : ..........................................................................................
4. Kewarganegaraan : ..........................................................................................
5. Agama : ..........................................................................................
6. Status / Perkawinan : Bujangan / Kawin / Tidak Kawin / Janda / Duda
7. Pekerjaan : ..........................................................................................
8. Alamat Asal : .........................................................................................................................
:.........................................................................................................................
9. Alamat Baru : .........................................................................................................................
Kel. Kota Baru, Kec. Bekasi Barat, Kota Bekasi – Jawa Barat
10. Pendidikan Umum Terakhir : ..........................................................................................
11. Status Keluarga : Kepala Keluarga / Numpang
12. Pengikut : .................................. Orang
DAFTAR PENGIKUT
No. Nama Tempat & Tgl. Lahir Hub. Keluarga Pendidikan Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
___________________________________________________________________________________________
Catatan :
1. Mohon diisi dengan sebenarnya, sesuai identitas (KTP)
2. Dilampirkan foto copy KTP / KK
Bekasi, ..................................
PELAPOR,
( ............................................. )
Untuk versi blog yang lebih nyaman, silahkan kunjungi : pustaka-surat.com.