Contoh Surat Rekomendasi Berobat/Pengobatan (.docx)

SURAT KETERANGAN

No. 002 / SR / RSK/ I / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama	: Tn. Andi Malik
Usia No. Rekam Medis	: 38 Tahun : 002391
Alamat	: Kampung Hiji RT/RW. 022/003, Kel. Pakuhaji, Kec. Cisalak, Kab. Subang, Jawa Barat
Pekerjaan Agama	: Karyawan Swasta : Islam
Diagnosa	: LBP, HNP

Yang bersangkutan adalah benar pasien RS. Karawang, pasien tersebut disarankan oleh dokter yang memeriksa untuk melakukan Magnetic Resonance Imaging (MRI) untuk memastikan diagnosa HNP pada pasien tersebut dengan estimasi biaya Rp. 6.250.000. Adapun renc­ana tindakan tersebut akan dilakukan pada 05 Januari 2022. Hasil penunjang dan pengantar pemeriksaan terlampir.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Kepada pihak yang berkepentingan harap memakluminya. Atas perhatiannya, kami ucapkan terima kasih.

Karawang, 05 Januari 2022

dr. Indah 

Tanda tangan dokter pemeriksa

Download File