SURAT PENGANTAR / DOMISILI
No. .................................
Yang bertanda tangan di bawah ini, kami Pengurus RT ____ / RW _____, Kel. ________________ Kec. ______________, Kab. _______________ menerangkan :
N a m a : ............................................................................
Tempat & Tanggal lahir : ............................................................................
Jenis Kelamin : ............................................................................
Pekerjaan : ............................................................................
A g a m a : ............................................................................
Kewarganegaraan : ............................................................................
No. KTP / KK : ............................................................................
Alamat Sekarang : ............................................................................
............................................................................
Maksud / Keperluan : ............................................................................
............................................................................
............................................................................
............................................................................
............................................................................
Adalah benar bahwa yang bersangkutan bertempat tinggal pada alamat tersebut di atas.
Demikian Surat Pengantar ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Bekasi, …….…………….. 2010
Mengetahui, Ketua RT / RW
Ketua RW Kel. _____________________
_____________________ ____________________