SURAT PERNYATAAN IKRAR TALAK
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Bin :
Tempat, Tanggal Lahir :
Warganegara :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Pihak Pertama (I) / Suami :
Dengan kesadaran bersama tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun juga, maka dengan ini pada hari ____________________saya Pihak Pertama (Suami)menyatakan IKRAR TALAK ( 1/2/3) terhadap Pihak Kedua (Isteri) :
Nama :
Binti :
Tempat, Tanggal Lahir :
Warganegara :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Bahwa sejak hari _____ tanggal __________ Saudari (Pihak II) __________ Binti _____________ sudah bukan menjadi isteri dan tanggung jawab saya lagi menurut syari’at ajaran Islam dan pada hari ini persoalan yang berkaitan dengan isteri saya bukan menjadi tanggung jawab saya lagi.
Dan bilamana Saudari _________ Binti __________ (Pihak II) mendapatkan jodoh dengan orang lain maka dengan rasa ikhlas dan ridho, lahir dan bathin, saya persilahkan untuk menikah dan saya tidak akan menuntut atau menggugat kepada siapapun dan begitu juga dengan sebaliknya.
Demikian SURAT PERNYATAAN IKRAR TALAK ini saya buat dan saya tanda tangani secara bersama tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Semoga Allah senantiasa memberikan petunjuk kepada kita semua. Amin Ya Rabbal ‘Alamin.
Surat Pernyataan Ikrar Talak ini dapat dilanjutkan atau dipergunakan sebagai bahan bukti ke PENGADILAN AGAMA agar yang berwajib maklum adanya.
Jakarta, _____________
Yang Dijatuhi Talak Yang Menyatakan Talak
_______________ ____________________
Saksi – saksi :
1. ...............................
2. ...............................